فرزاد پیرویان عضو هیات علمی گروه اقتصاد و مدیریت دارو و معاون غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی:
شکاف بزرگی بین مصرف و ارزش دارو با بودجه تخصیص یافته برای آن است
تاریخ انتشار :
چهارشنبه ۸ آبان ۱۳۹۸ ساعت ۱۴:۲۲
کد مطلب : ۵۶۶۵
فرزاد پیرویان عضو هیات علمی گروه اقتصاد و مدیریت دارو و معاون غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در نشست معرفی 10 روند برگزیده جهانی درسیاست های اقتصاد سلامت به بررسی وضعیت تفاهم نامه دارویی بین سازمان غذا و دارو و سازمان های بیمه گر پرداخت و گفت: در سال 92 تفاهم نامه دارویی بین سازمان غذا و دارو و سازمان های بیمه گر منقعد و منابعی به قصد تامین هزینه های ناشی از تبعات افزایش نرخ ارز به نظام سلامت تزریق شد. در سال 92 ارز مرجع از 1226 تومان تبدیل به 2448 تومان تغییر پیدا کرد و به همین دلیل در فاصله روزهای پایانی اردیبهشت و اوایل خرداد ماه همان سال کلیه داروهای کشور بین دو تا سه برابر افزایش قیمت پیدا کردند.
وی ادامه داد: در آن زمان منایع بیمه برای پوشش این هزینه های افزوده شده کفایت نمی کرد و از طرفی افزایش حق بیمه به طور ناگهانی هم ممکن نبود. در بودجه کشور منبعی به عنوان منبع مابه التفاوت نرخ ارز در نظر گرفته شد و قرار شد تا با سازوکار خاصی این منابع به بیمه ها منتقل شود تا بتوانند از پس پوشش بیمه ای داروها برآیند. در سال 92 حدود هزار و 650 میلیارد تومان برای این منظور تخصیص داده شد. پیش از آن بخشی از این مبلغ به شیوه های مختلف هزینه شده بود و مقداری کمتر از آن طی قراردادی بین سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت و وزارت رفاه برای این منظور در نظر گرفته شد.
پیرویان با تکیه بر اعداد و ارقام تعیین شده در قرارداد و تفاهم نامه بین سازمان غذا و دارو و سازمان های بیمه گر و آمار و ارقام ارایه شده در آمارنامه دارویی کشور گفت : در بررسی امروز من چند پیش فرض دارد؛ اول اینکه صحبت های من براساس قرارداد و تفاهم نامه بین سازمان غذا و دارو و سازمان های بیمه گر است و نه مبلغ تعیین شده به عنوان مابه التفاوت نرخ ارز در بودجه. بنابراین شاید گفته شود که در سال اول رقم مابه التفاوت دو هزار میلیارد بوده و اخیرا تبدیل به هزار و 650 میلیارد تومان تبدیل شده، ولی واقعیت این است که عددی که هر سال در تفاهم نامه بررسی می شود همین اعدادی است که عرض می کنم.
وی افزود: علاوه بر این مبنای اطلاعاتی در این بررسی، آمارنامه دارویی کشور است با فرض اینکه که ارقام ارایه شده در آمارنامه، قابل استناد و نشان دهنده مصرف است. سومین پیش فرض ما این است که برخی از سندسازی هایی که در نظام بیمه وجود دارد و با نسخه های جعلی اقدام به ایجاد هزینه برای سیستم بیمه وجود دارد
سازمان‌های بیمه‌گر در کنترل هزینه های خود ورود کرده است
پیرویان در ادامه با ابراز خرسندی از اینکه که سازمان های بیمه گر توانسته اند به طور فعال در زمینه کنترل هزینه های خود ورود کرده و تا حد زیادی جلوی بروز این هزینه های اضافی برای بیمه ها و به طور کلی نظام سلامت را بگیرند، تصریح کرد: به خاطر دارم در اوایل سال 93 وقتی با نماینده یکی از سازمان های بیمه گر درباره بار مالی هرسپتین برای بیمه ها صحبت می کردیم مشخص شد تعداد کل هرسپتینی مجوز داده شده از سوی سازمان غذا و دارو در آن زمان حدود 13 هزار و 500 عدد بود اما تنها آن سازمان بیمه گر، حدود دو برابر این میزان هزینه کرده بود. این یکی از مثال هایی بود که نشان می داد چه میزان سندسازی و در نتیجه بار مالی اضافی برای بیمه ها در این زمینه وجود دارد.
معاون غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی گفت: در بحث تفاهم نامه بین سازمان غذا و دارو و سازمان های بیمه گر باید محورهای از جمله گروه های درمانی ویژه، زیرساخت های کنترلی، اصلاحیه سیاست حمایتی، فروش آمارنامه ای، تفاهم نامه و سهم وزارت بهداشت و گزارش وضعیت بیمه ها در نظر گرفته می شدند. پروسه و مسیر انعقاد این تفاهم هم این بود که سازمان غذا و دارو طی جلسات کارشناسی پیش از مهرماه هر سال با بیمه های اصلی و پایه فهرستی را تهیه می کردند و بر اساس مابه التفاوت نرخ ارز هزینه ها پرداخت می شد. برخی مواقع سازمان مجبور می شد از منابع دیگر بخشی از این مابه التفاوت را تامین کند واین بدان معنا بود که احتمالا منابع تخصیص یافته کمتر از مبالغ ذکر شده در قرارداد بوده است.
پیرویان افزود: از سال 92 تا 98 تعداد مولکول های دارویی در تفاهم نامه از 189 قلم به 358 قلم در سال 97 و حدود 380 قلم در سال 98 افزایش پیدا کرده و این در حالیست که به رغم بزرگ تر شدن و بازار و تغییر قیمت ها، منابع ریالی تفاهم نامه از هزار و 670 میلیارد تومان به هزار 400 میلیارد تومان در سال 98 کاهش پیدا کرده است. اما پرسش این جاست که آیا این منابع صرف فهرست داروهای ضروری اعلامی یا همان EDL شده است که سازمان غذا و دارو اعلام کرده است؟ برآوردها نشان می دهد تنها 29 درصد داروهایی که در حال حاضر در این لیست هست توسط تفاهم نامه پوشش داده می شوند.
ارزش بازاری داروها شدیدا در حال رشدند
وی با ذکر دلایل افزایش هزینه های دارویی و درمانی نظام سلامت در کشور همچون افزایش کیفیت خدمات، افزایش شناخت گروه های پزشکی از روش های درمانی جدید، ورود داروهای جدید به فهرست دارویی کشور، رشد جمعیت، عدم وجود بانک بیماران که نشان دهد چه تعداد بیمار مصرف کننده داروها و روش های درمانی جدید هستند، نظارت مبهم بر تجویز و مصرف، افزایش سن جامعه، قاچاق معکوس فراورده های دارویی گفت: هر سال در حالی در توافق با بیمه ها نوع، تعداد و
پیرویان افزود: این نشان می دهد که ما یک شکاف بزرگ بین مصرف و ارزش دارو در بازار و تعداد و بودجه در نظرگرفته شده در تفاهم نامه داریم؛ یعنی ارزش بازاری داروها خیلی شدیدتر در حال رشد است و همه اینها در حالیست که ما فرض کنیم که تمام داروی مصرف شده در بازار پوشش بیمه ای دریافت می کنند.
وی با بیان اینکه علاوه بر این بررسی ها و محاسبات ما نشان می دهد در میان خود داروهای تفاهم نامه، بر اساس آمارنامه و ارزش بازار پرداخت از جیب بیماران از 228 میلیارد تومان در 189 دارویی که تفاهم نامه در سال 92 وجود داشته به حدود چهار هزار میلیارد تومان افزایش پیدا کرده است تاکید کرد: فرض ما این بود که ما براساس آمار جلو برویم وگرنه این امار باز هم بیش از این میزان است که ما داده ای برای آن نداریم و حتما بخشی از آن خارج از محاسبات تفاهم نامه، توسط بیمه ها پوشش داده می شود. یعنی بیمه ها خارج از تفاهم نامه بارمالی زیادی را برای همین داروها تحمل می کند و احتمالا برای ان پولی هم دریافت نمی کند.
هزینه داروهای ضدسرطان 30 درصد از بار مالی تفاهم‌نامه
معاون غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی همچنین اظهار داشت که براساس (ATC code (Anatomical Therapeutic Chemical group) که WHO اعلام کرده است در سطح نخست از این تقسیم بندی، چهارده گروه اصلی آناتومیکی جای گرفته‌اند ولی در مقایسه با سطح دوم، در حال حاضر بالاترین حجم مصرف دارو که حدود 31 درصد از بارمالی تفاهم نامه را به خود اختصاص می دهند مربوط به داروهای ضدسرطان است. پس از آن داروهای مربوط به دیابت و غیره قرار دارند که براساس ATC group می توان تقسیم بندی کرد.
وی همچنین گفت: روند تغییرات ارزش ریالی همین داروها بر اساس ATC group از سال 92 تا 97 نیز رشد بسیار شدید در داروهای آنتی نئوپلاست و و دیابت داریم و درصد زیادی از هزینه های انها را بیمه ها پوشش می دهند و البته درصد این پوشش در داروهای مختلف تغییر می کند. این در حالیست که ما سالانه 21 درصد رشد حقوق پایه طی سال های یاد شده داشته ایم اما ارزش تفاهم نامه در دو سال اول ثابت و سپس منفی شده است تا در سال 97 نسبت به سال 96 ، هفت درصد کمتر شده است و این عدد بودجه نیست بلکه عدد تفاهم نامه مبادله شده است.
ملاک ورود داروها به تفاهم نامه چه بوده است؟
پیرویان با طرح این سوال که شاید به ذهن برسد که ملاک ورود داروها به تفاهم نامه در سال 92 چه بوده است؟ توضیح داد: شاید بزرگ ترین سمی که در اینگونه مداخلات وجود دارد و در این مورد به خصوص هم می توان رد ان را دید این است
وی افزود: در مورد سایر داروها که بر اساس همان ATC code پوشش داده می شدند ملاک این بود که با دو هزار و 500 تومان در روز هزینه دارو تعیین کنیم که دارو وارد بازار شود. ضمن انکه پوشش بیمه ای هم در نظر گرفته می شد یعنی اگر پرداخت بیمار با احتساب پوشش بیمه 2500 تومان در روز بیشتر می بود این دارو در فهرست تفاهم نامه قرار می گرفت. 189 قلم داروی اول اینگونه استخراج شدند.
معاون غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی همچنین گفت: به هر حال در آن مقطع این بضاعت وجود داشت و حداقل تجربه شد که تصمیم گیری ها هدفمند شوند. آن زمان عدد 2500 تومان در روز حدود 15 درصد حداقل حقوق بود اما این عدد تغییر جدی تا الان نکرده است و ما در حال حاضر به عددهای پایین تری می رسیم.
وی با اشاره به کاهش منابع تفاهم نامه اعلام کرد: بازار داروی موجود در تفاهم نامه در سال 94 به دلیل کاهش قیمت های سنگین سال 93 ( فقط حدود هزار و 500 میلیارد تومان کاهش قیمت داروهای وارداتی داشتیم) کاهش پیدا کرد اما در بقیه سال ها افزایش پیدا کرد یعنی در بهترین شرایط اگر فرض کنیم رشد حداقل حقوق بیماران را تنها برای افزایش قیمت دارو بگذاریم باز با افزایش قیمت حدود 28 درصدی بازار و افزایش حقوق 21 درصدی بیماران یک شکاف هفت درصدی وجود دارد و این در حالیست که منابع تفاهم نامه هم کمتر شده و این نشان دهنده این است که افزایش پرداخت از جیب بیماران یا افزایش هزینه بیمه ها ادعای اشتباهی نیست.
چه باید بکنیم؟
پیرویان همچنین پیشنهاد کرد: اما درباره اینکه چه باید بکنیم باید گفت: از محل منابع عمومی منبع مالی ای به سختی تامین شده است و انتظار می رود که عاقلانه تر رفتار و هزینه کنیم و از آنها دفاع کنیم و فرقی نمی کند برای کدام سازمان است. ما براساس سیاست های کلی نظام سلامت باید به سراغ وظیفه خودمان برویم و منابع مالی باید به سمت بیمه ها برود و وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو بر آن حاکمیت کنند. اما این حاکمیت مطالبه گری می خواهد و بیمه ها باید مطالبه
وی گفت: علاوه بر این مطالعه هزینه اثربخشی در این مسائل انجام نشده است؛ یعنی فهرست اولیه در سال 92 بسته شد، کمیته اقتصاد داروی سازمان غذا و دارو در سال 94 شروع به کار کرد. مطالعات نشان داده که بسیاری از این داروها که اتفاقا بسیار هزینه بر هستند اثربخشی لازم را ندارند. در این رابطه اصلا نباید تعارف داشته باشیم ما موظفیم از منابع خود دفاع کنیم. نکته مهم تر این که ما باید اثر بودجه این مباحث را باید در نظر بگیریم؛ یعنی اگر دارویی هزینه اثربخش هم بود باید تعیین کنیم بودجه آن از کجا باید تامین شود. درواقع یا باید با یک مداخله دیگر آن دارو را جایگزین کنیم یا منابع جدیدی کشف کنیم.
از داروهای موجود شروع کنیم
پیرویان همچنین افزود: بنابراین ما باید با داروهای موجود شروع کنیم. در حال حاضر سازمان غذا و دارو در شورای بررسی و تدوین بر اساس اندیکاسیون اجازه ورود به فهرست را می دهد اما بعد قضیه در بازار رها می شود یعنی کمتر در بازار اندیکیشن را دنبال می کنیم. ما در دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی حجم بسیار زیادی مصرف آف لیبل و خارج از ایندیکیشن داریم که بلای بزرگی است پس اینها باید در تفاهم نامه مورد توجه قرار بگیرند. پوشش پلکانی بر اساس آزمون وسع و اندیکاسیون هم باید مورد بررسی مجدد قرار بگیرد. لازم نیست که پوشش برای همه داروها و همه افراد یکسان باشد و افراد با توان مالی متفاوت از پوشش دارویی یکسان بهره ببرند.
وی راه دیگر کنترل هزینه ها را جایگزینی داروهای غیرهزینه اثربخش با داروهای هزینه های اثربخش به ویژه برای داروهای غیرمزمن دانست و گفت: در مورد بیمارهای مزمن ما باید ابتدا منطقی فکر و عمل کنیم و بعد دارو را وارد فهرست کنیم زیرا تغییر داروی بیمار بعدا سخت می شود اما در مورد داروهایی مثل ضد سرطان ها کاملا می توان با آگاهی بخشی مناسب، مسیر صحیحی را اتخاذ کرد و ان را پیمود.
پیرویان همچنین اظهار داشت: اما از همه اینها مهم تر برقراری نظام نظارتی قوی و کارامد و بازدارنده است. برای مثال ما در حال حاضر در دانشگاه علوم پزشکی به لحظه می دانیم چه دارویی کجا استفاده می شود، برند هست یا خیر، آف لیبل است یا لیبل یوز وغیره . به همین علت می توانیم هدف گذاری کنیم و می توانیم به موقع مداخله کنیم. ما در سال گذشته 95 داروهایی که در هدف گذاری مان بود در حال تبدیل به اف لیبل بود اما الان این عدد به زیر یک درصد رسیده است. ارجاع بیمار به خارج سیستم نیز به راحتی قابل پیگیری است که ما در حال رصد مداوم ان هستیم. پس نظام قوی و کارامد یکی از بازوهای اصلی برای حراست از منابع مالی ما محسوب می شود و اقداماتی هم در سازمان غذا و دارو و بیمه ها در این راستا رخ داده اما همه اینها یکدیگر را پوشش نمی دهند و حمایت نمی کنند.
