سالم‌خبر: کارشناسان هشدار می‌دهند که تداوم سیاست «ممنوعیت واردات پس از تولید داخلی» می‌تواند بیماران به‌ویژه کودکان مبتلا به سرطان و بیماران خاص را در معرض خطر کمبود دارو قرار دهد. چنانچه طی ماه‌های گذشته شکایت‌های مکرر تولیدکنندگان داخلی و توقف‌های پی‌درپی مجوز واردات موجب شده بسیاری از داروهای حیاتی از جمله داروهای شیمی‌درمانی اطفال با تأخیر یا حتی قطع واردات مواجه شوند.

سالم‌خبر: کارشناسان هشدار می‌دهند که تداوم سیاست «ممنوعیت واردات پس از تولید داخلی» می‌تواند بیماران به‌ویژه کودکان مبتلا به سرطان و بیماران خاص را در معرض خطر کمبود دارو قرار دهد. چنانچه طی ماه‌های گذشته شکایت‌های مکرر تولیدکنندگان داخلی و توقف‌های پی‌درپی مجوز واردات موجب شده بسیاری از داروهای حیاتی از جمله داروهای شیمی‌درمانی اطفال با تأخیر یا حتی قطع واردات مواجه شوند.

بر اساس سیاست کنونی تصمیم‌گیرندگان حوزه سلامت زمانی که دارویی در کشور تولید می‌شود، واردات آن متوقف و پوشش بیمه‌ای داروی مشابه خارجی نیز لغو می‌شود؛ رویکردی که هم‌اکنون درباره داروهای شیمی‌درمانی اعمال شده و بیم آن می‌رود به‌زودی به داروهای پیوند نیز تعمیم یابد. کارشناسان می‌گویند این سیاست در حالی اجرا می‌شود که تولید داخلی هنوز پاسخگوی نیاز کیفی و کمی بیماران نیست و حذف گزینه‌های وارداتی در عمل به معنی محروم کردن بیماران از درمان مطمئن و در دسترس است.

رسول نظری‌‌فرد، داروساز، موسس و مسوول فنی داروخانه مرکزی بیماران خاص در گفت‌وگو با سالم‌خبر از وضعیت نسخه‌پیچی، هزینه‌ها و مشکلات مالی داروخانه‌ها در نظام دارویی کشور می‌گوید: مراجعات ما در این داروخانه بیشتر بیماران خاص مبتلا به سرطان، پیوند، دیالیز، ام‌اس، تالاسمی و سایر بیماری‌های خاص به‌ویژه بیماران پیوند است که داروهای حتی با قیمت بالا مصرف می‌کنند اما هزینه‌ای به آن صورت پرداخت نمی‌کنند. داروی ایرانی‌ بیماران اکثرا کاملاً رایگان است و داروی برند خارجی‌شان هم با حمایت بیمه‌ها تأمین می‌شود. سیاست کلی کشور این است که کل حاکمیت به‌ویژه بیمه‌ها، از داروی تولید داخل حمایت کنند.

وی افزود: دراین میان تنها بیمارانی که تقریباً اکثر داروهای خارجی‌شان تحت پوشش بیمه قرار دارد، بیماران پیوند هستند. این بیماران نه فقط یک بار، بلکه به‌طور مستمر از داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی استفاده می‌کنند. بیمه در این مورد هم داروی ایرانی را پوشش می‌دهد و هم داروی خارجی را. یعنی بیمار، داروی خارجی را هم با بیمه می‌گیرد و شاید تنها پنج یا شش درصد از هزینه را خودش پرداخت کند، رقمی بسیار ناچیز. اما در حوزه سرطان این‌گونه نیست. بیماران سرطانی اگر بخواهند داروی خارجی بگیرند، بیمه فقط درصدی از اختلاف قیمت را پرداخت می‌کند درحالی‌که این اختلاف عدد بسیار بالایی بوده و پرداخت از جیب بیمار قابل‌توجه است.

نظری‌فرد همچنین گفت: در مورد بیمه‌های تکمیلی هم باید گفت که پوشش آن‌ها بستگی به نوع بیمه و قرارداد دارد. اما بیمه‌های تکمیلی اصلی مثل بیمه آسیا، دی، ایران، دانا و آتیه‌سازان معمولاً بخش عمده هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند. با این حال، این پرداخت‌ها هم با تأخیر بسیار زیادی مواجه است.

وی در مورد تاخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات داروخانه ها همچنین اظهار داشت: در حالی که مهرماه رو به پایان است ما هنوز پول خدماتی را که در ۵ فروردین به بیماران داده‌ایم، دریافت نکرده‌ایم. هفت ماه تأخیر برای داروخانه‌ها واقعاً کمرشکن است. ما دارو را از شرکت پخش خریداری کرده‌ایم، پول آن را با سود شش یا هفت درصدی بسیار اندک پرداخت کرده‌ایم، اما هنوز هزینه‌اش را از بیمه‌ها نگرفته‌ایم. بیمه‌ها حتی هیچ استثنایی برای داروخانه‌هایی که داروهای بیماران خاص را عرضه می کنند قائل نبوده و برایشان مهم نیست طلب هر داروخانه چقدر است؛ یک میلیون، یک میلیارد یا صد میلیارد تومان.

نظری‌فرد، تصریح کرد: ما مجبوریم از جیب خودمان کمبودها را جبران کنیم تا بیماران دچار مشکل نشوند، اما این تاخیر در پرداخت‌ها کل چرخه صنعت دارو را مختل کرده است. وقتی داروخانه پول نداشته باشد، نمی‌تواند پول شرکت پخش را بدهد؛ شرکت پخش هم در نتیجه نمی‌تواند پول تأمین‌کننده را بدهد، چه واردکننده باشد چه تولیدکننده. این زنجیره معیوب در نهایت باعث کمبود دارو در بازار می‌شود.

وی گفت: در حوزه بیماری‌های خاص به‌ویژه سرطان و پیوند کمبود دارو واقعاً وجود دارد. روزانه شاهد بیمارانی هستیم که برای تهیه دارو مراجعه کرده و با کمبود مواجه می‌شوند. در بیماران پیوند، کمبودها بیشتر مقطعی است؛ مثلاً یک داروی برند ممکن است ده تا پانزده روز به‌دلیل مسائل کشور در تأمین عقب بیفتد، اما داروی ژنریک همیشه موجود است و بیماران در نهایت داروی ایرانی را دریافت می‌کنند. در مقابل، در حوزه سرطان کمبودها گسترده‌تر و پایدارتر است. داروهای خاص سرطان یا بسیار گران هستند یا به‌سختی وارد می‌شوند.

نظری‌فرد همچنین اضافه کرد که در خصوص داروهای وارداتی پیوند؛ این گروه از بیماران کمتر دچار مشکل می‌شوند، چون بخش عمده داروهای مورد استفاده آن‌ها وارداتی است و معمولاً تأمین آن‌ها در اولویت قرار دارد. البته در ماه‌های اخیر، مراجعه بیماران برای پیدا کردن برند خاص بیشتر شده، اما نه در سطح بحران. مثلاً داروی «مای‌فورتیک» مدتی در دسترس نبود، حدود دو تا سه هفته، اما بعد دوباره وارد شد. 

حذف نمایندگان بیمه از داروخانه‌ها دسترسی بیماران را سخت‌تر کرده است
دکتر نظری‌‌فرد در ادامه گفت‌وگو درباره وضعیت بیماران خاص، هزینه‌های سنگین دارویی و چالش‌های بیمه‌ها توضیح می‌دهد: ما که در خط مقدم ارتباط با بیماران خاص هستیم، هر روز از نزدیک با مشکلات آن‌ها مواجهیم. بعضی بیماران به دلیل مشکلات مالی واقعاً توان تهیه دارو را ندارند. به‌ویژه در مورد داروهای خاص یا داروهایی که خارج از فهرست رسمی بیمه هستند و قیمتشان به ۵۰۰ تا ۶۰۰ میلیون تومان می‌رسد؛ بسیاری از بیماران توانایی تهیه این داروها را ندارند. البته تعداد این بیماران زیاد نیست، اما هستند کسانی که چنین داروهای گران‌قیمتی نیاز دارند و واقعاً از پس آن برنمی‌آیند.

وی افزود: در مورد بیماران پیوند گرچه داروهایشان از جمله گران‌ترین داروها محسوب می‌شوند، اما بیشتر آن‌ها بیمه‌ای هستند و هزینه‌ای از جیب بیمار پرداخت نمی‌شود، به‌جز داروی مهم «تایمو‌گلوبولین» که مخصوص زمان پیوند است و فقط یک بار استفاده می‌شود. این دارو خارجی است و بیمه نوع ایرانی آن را پوشش می‌دهد، اما اخیراً داروی خارجی از فهرست پوشش بیمه خارج شده است. پیش‌تر بیمه آن را پرداخت می‌کرد ولی حدود یک ماه است که دیگر از فهرست بیمه خارج شده است.

نظری‌فرد اضافه کرد که در مجموع، سیاست بیمه‌ها این است که داروی ایرانی را پوشش دهند و خارجی‌ها را فقط در موارد خاص. بیمارانی که الزام دارند داروی خارجی بگیرند یا پول آن را فراهم می‌کنند و می‌گیرند یا ناچار به مصرف نوع ایرانی می‌شوند. پزشکان معمولاً تأکید دارند که بیمار حتماً داروی برند خارجی مصرف کند چون به هر حال داروی سرکوبگر سیستم ایمنی حساس است.
 
وی ادامه داد: در این شرایط بیماران معمولاً یا از طریق موسسات حمایتی مانند محک و بیمه‌های تکمیلی هزینه را پرداخت می‌کنند یا اگر توان مالی نداشته باشند، ناچارند داروی ایرانی مصرف کنند. البته مصرف داروی ایرانی ممکن است منجر به عوارضی مثل پس‌زدن عضو یا نیاز به پیوند دوم یا سوم شود اما فعلاً همین گزینه برای بیماران باقی مانده است.

خطای صنعت خودرو را در دارو تکرار نکنیم؛ ممنوعیت واردات در نهایت گریبان بیماران را می‌گیرد.
دکتر نظری‌‌فرد در ادامه گفت‌وگو با اشاره به سیاست‌های محدودکننده واردات دارو می‌گوید: بلایی که سر صنعت خودرو آوردیم حال داریم در حوزه دارو هم تکرار می‌کنیم. واردات را ممنوع کردیم و فکر می‌کنیم این کار به نفع تولید داخلی است در حالی که در نهایت هم به ضرر صنعت و هم به ضرر بیماران تمام می‌شود.

در واقع مشکل اینجاست که بسیاری از داروهای وارداتی به‌ویژه آن‌هایی که برای کودکان یا بیماران خاص هستند به خاطر همین شکایت‌ها و توقف مجوزها دچار وقفه در ورود می‌شوند. اما باید بخشی از داروهای شیمی‌درمانی به طور مثال برای بیماران اطفال وارد ‌شوند با این توجیه که تولیدکننده داخلی مانع واردات می‌شود نباید دسترسی بیمار به داروی مورد نیاز خود را از بین ببریم.

در نهایت بیمار ناچار می‌شود برای تهیه دارو به ترکیه یا کشورهای دیگر سفر کند. این مسئله هم برای کشور هزینه دارد و هم برای خود بیمار. بیمار هزینه سفر، اقامت، و خرید دارو را می‌پردازد و در عین حال هیچ تضمینی وجود ندارد که دارویی که از بازارهای خارجی تهیه می‌کند، اصل و معتبر باشد.همان ارزی که باید صرف واردات رسمی دارو شود با خروج بیمار از کشور برای خرید دارو هدر می‌رود.

در ادامه دکتر نظری‌‌فرد به داروهای بیماران پیوند اشاره می‌کند و می‌گوید: براساس سیاست تصمیم‌گیرندگان حوزه سلامت وقتی دارویی در کشور تولید می شود دیگر نیازی به واردات نیست و داروی خارجی نباید بیمه شود؛ همان سیاستی که در مورد داروهای شیمی‌درمانی اجرا می‌شود. البته هنوز در مورد داروهای پیوند این تصمیم اجرایی نشده اما این خطر وجود دارد که به‌زودی اجرا شود.

او ادامه می‌دهد: در مورد بیماران پیوندی باید در نظر داشت که این بیماران با سایر بیماران متفاوت‌اند. پیوند به معنی جایگزینی یک عضو حیاتی است که یا از فرد زنده گرفته می‌شود یا از بدن فردی که فوت کرده است. منابع محدود است و نباید با سیاست‌های یکسان، چنین بیمارانی را در معرض خطر قرار داد.

به اعتقاد نظری‌‌فرد لازم است یک نگاه ویژه و مستقل به بیماران پیوندی وجود داشته باشد. او می‌گوید: نمی‌خواهم بگویم باید تبعیض قائل شد اما انصاف این است که در مورد داروهای پیوندی تصمیم‌گیری‌ها علمی و مبتنی بر شواهد باشد. مثلاً داروی تایمو‌گلوبولین باید مورد بررسی دقیق قرار گیرد؛ متخصصان نفرولوژی و پزشکان بی‌طرف نظر علمی بدهند. باید دید وقتی بیمار با داروی ایرانی درمان می‌شود، آیا اثربخشی و ایمنی کافی دارد یا نه. اگر مشخص شود داروی ایرانی عوارض دارد یا کارایی پایین‌تر، باید آن را ثبت کرده و گزارش دهند. این تنها دلیل محکمه‌پسند برای تصمیم‌گیری درباره ادامه مصرف یا لزوم واردات داروی خارجی است.

نباید همه را مجبور کرد فقط پراید سوار شود؛ واردات داروی برند حتی با ارز آزاد باید ادامه یابد.
وی تاکید می کند که مردم را مجبور کرد فقط از یک گزینه استفاده کنند. مثل این است که بگوییم «همه باید پراید سوار شوند». خب مگر می‌شود؟ بعضی افراد توان مالی دارند و ترجیح می‌دهند از محصول بهتر استفاده کنند. نباید آن‌ها را از حق انتخاب محروم کرد.در واقع بهترین راه‌حل این است که اجازه داده شود واردات داروی برند ادامه پیدا کند، حتی اگر با ارز آزاد باشد. مهم این است که بیمار حق انتخاب داشته باشد و بتواند در صورت تمایل، داروی اصلی و برند را با پرداخت آزاد تهیه کند. در غیر این صورت هم بازار سیاه شکل می‌گیرد هم بیماران ناچار می‌شوند برای خرید دارو به کشورهای دیگر سفر کنند، که این نه‌تنها برای بیماران بلکه برای اقتصاد ملی هم هزینه‌زاست.

سلامت، قربانی بی‌ثباتی ارزی و سیاست‌های متغیر بیمه می‌شود
نظری‌‌فرد با اشاره به افزایش هزینه‌های دارویی و نوسانات ارزی می‌گوید: اولین هزینه‌هایی که از جیب بیماران پرداخت می‌شود، همین داروهای خاص و کمیاب است. بیمار وقتی دارو را از مسیر رسمی تهیه کند، مثلاً دانه‌ای ۱۰ میلیون تومان می‌خرد و فاکتور رسمی دارد؛ در نتیجه می‌تواند با ارائه‌ی آن به بیمه‌ی تکمیلی یا خیریه‌ها بخشی از هزینه را جبران کند. اما همان دارو در بازار غیررسمی گاهی تا ۲۰ یا ۳۰ میلیون تومان فروخته می‌شود، بدون هیچ فاکتوری و بدون اطمینان از اصالت دارو. پول بیمار می‌رود و معلوم نیست دارویی که خریده اصل است یا تقلبی.

وی ادامه داد: در مورد داروهای عمومی، افزایش قیمت چندان شدید نیست. مثلاً دارویی مثل راپامیون که روزی دانه‌ای ۱۰ هزار تومان بود، حالا ۹۰ هزار تومان است، اما چون تولید داخل ندارد، بیمه آن را رایگان پوشش می‌دهد. اما بیماران خاص، به‌ویژه آن‌هایی که داروهای شیمی‌درمانی یا تک‌نسخه‌ای دریافت می‌کنند، وابسته به بیمه هستند. نقش بیمه برای این بیماران حیاتی است. در ایران، مفهوم بیمه برای بسیاری از مردم فقط در زمان بستری یا جراحی معنا دارد، نه برای دارو. ولی بیماری که سرطان دارد یا پیوند شده، تازه می‌فهمد بیمه یعنی چه. چون هزینه‌های دارویی در این گروه‌ها سرسام‌آور است.

نظری‌‌فرد افزود: در دوره‌ای هم داروهای OTC (بدون نسخه) را از فهرست بیمه حذف کردند. شاید برای افراد سالم تفاوت زیادی نکند، اما برای بیماران خاص حتی مصرف کنندگان داروهای معمولی، حذف بیمه فشار محسوسی ایجاد می‌کند. در مورد بیماران خاص اما ماجرا متفاوت است. مثلاً بیماران دیابتی؛ قبلاً هزینه‌ی یک ماه انسولین ۵۰ تا ۶۰ هزار تومان بود، حالا حدود چهار برابر شده است. بیمه پایه آمده پوشش را فقط روی داروی ایرانی گذاشته، یعنی برای انسولین ایرانی ۲۰۰ هزار تومان پرداخت می‌کند و اگر بیمار بخواهد نوع خارجی را بگیرد باید ۵۰ هزار تومان بیشتر از جیب خود بدهد.