طرحی که در گام سوم زمین گیر شد

یکی از ابعاد مهم رفاه اجتماعی وجود یک نظام سلامت کارآمد و عادلانه است که بتواند ضمن پاسخگویی نسبت به حفظ کرامت انسانی بیماران، رازداری، توجه سریع به بیماران و تضمین کیفیت تسهیلات مورد استفاده، دسترسی بیماران نیازمند به شبکه های حمایت اجتماعی را فراهم آورده و حق انتخاب خدمات دهنده توسط بیماران را محترم بشمارد.

در طی دهه های گذشته یکی از مهم ترین معضلاتی که در نظام سلامت همواره وجود داشت اما به دلیل تضاد منافع مسئولین ذی ربط اقدامی درخور نسبت به آن صورت نمی گرفت دریافت هزینه‌های خارج از چارچوب‌ و فرا‌تر از تعرفه‌های ابلاغی وزارت بهداشت یا به اصطلاح پدیده زیرمیزی گرفتن پزشکان بود که برخی دلیل آن را شرایط نامطلوب موجود در نظام پزشکی و سیستم سلامت کشور و تفاوت تعرفه های پزشکی میان بیمارستان های دولتی و خصوصی و مرقوم به صرفه نبودن نرخ ارائه هزینه درمانی در بیمارستان های دولتی عنوان می کردند.

 گام سوم طرح تحول نظام سلامت در دولت یازدهم با رویکرد واقعی سازی تعرفه ها و حذف زیر میزی کلید خورد. هرچند طرح تحول نظام سلامت در جهاتی از ابتدا گرفتار چالش های قانونی بود اما اجرای گام سوم تدریجا زمینه بروز چالش های مالی، اجتماعی، نیروی انسانی و مدیریتی را نیز پدید آورد.

در گام سوم طرح تحول نظام سلامت افزایش ارزش نسبی خدمات پزشکی هم در رابطه با تعیین ارزش ریالی تعرفه کا (در بخش دولتی معادل 88000 ریال و در بخش خصوصی 380000 در سال 1393 و نیز افزایش مجدد آن در سال 1394) و هم در ارتباط با تغییر ضرایب محقق گردید، چنان که رشد آن در برخی از خدمات بستری به 460 درصد در بخش دولتی و 833 درصد در بخش خصوصی رسید و در خدمات سرپایی بخش دولتی در 93 درصد خدمات روند افزایش 4 درصد تا 4700 درصدی و در بخش خصوصی در 47 درصد خدمات روند کاهشی 10 تا 87 درصدی و در 53 درصد خدمات روند افزایشی 8 تا 466 درصدی مشاهده شد. متوسط افزایش قیمت تعرفه خدمات سرپایی در بخش دولتی معادل 202.8 درصد و در بخش خصوصی 185 درصد بود. از تاثیرات این نحوه ارزشگذاری می توان به افزایش هزینه های بیمه ها اشاره کرد به طوری که هزینه های کل سال 1392 سازمان بیمه سلامت 43513 میلیارد ریال بود که با رشد 98 درصدی به 86086 میلیارد ریال در سال 1393 رسید.

بر این اساس با وجود تاکید سیاست های کلی سلامت بر یکسان بودن تعرفه فنی پزشک در بخش خصوصی و دولتی، شکاف بین تعرفه های بخش دولتی و خصوصی هم تعمیق شده و از سوی دیگر با افزایش فاصله درآمدی گروه های مختلف، اعتراض پرستاران، پیراپزشکان و تشکل های صنفی و گروه های مختلف دانشجویی نیز شدت یافت. این چالش ها عمدتا ناظر به اعتراضات کادرهای درمانی در قالب تجمعات اعتراض آمیز ناشی از افزایش فشار کار بر کادر پرستاری به علت افزایش شدید بار مراجعات و اشباع ظرفیت بیمارستان های دولتی و نارضایتی از تعمیق شکاف درآمدی بین جراحان و سایر حرف پزشکی بود. علاوه بر این، با به تعویق افتادن پرداخت درآمدهای مصوب در طرح تحول نظام سلامت، بیمارستان های مختلف دولتی، بخش های رادیولوژی، آزمایشگاه ها، داروخانه ها و ... بارها بر عدم ارائه خدمات به افراد تحت پوشش بیمه تاکید و یا اقدام کردند.

این اختلافات به مرور زمان دامن گیر بخش های دیگر جامعه شد که به طور نمونه می توان به بیانیه مشترک نمایندگان کانون های عالی بازنشستگی و کارگری در مورد عدم پذیرش دفترچه های تامین اجتماعی در مراکز مختلف اشاره کرد. نمودارهای 1 و 2 روند تغییرات میزان ضریب تعرفه جراحی و تغییرات فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شدگان بابت ضریب تعرفه کا جراحی را در دو بخش دولتی و خصوصی نشان داده است.

نمودار 1: روند میزان ضریب تعرفه جراحی از سال 1374 تا 1393
 


نمودار 2: روند مقدار فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شدگان بابت ضریب تعرفه کا جراحی از سال 1374 تا 1393




براساس گزارش موسسه ملی تحقیقات سلامت درصد رضایتمندی پزشکان مناطق محروم هم از اجرای طرح تحول که در ماه های آغازین بالا رفته بود تحت تاثیر نحوه پرداخت ها رو به کاهش گذاشت و از 82 درصد در پاییز 1393 به 42 درصد در پاییز 1394 رسید. بنابراین وجه دوم چالش های ناشی از اجرای این طرح در دشوار یا ناممکن شدن تامین منابع مالی طرح بروز کرد چرا که سطح توقعات درآمدی پزشکان، پرستاران و انتظارات به حق بیماران بسیار بالا رفته و چنانچه برآورده نمی شد منجر به نارضایتی های جدی تر و بیشتر می گردید.

چالش مهم دیگری که افزایش تعرفه ها ایجاد کرد نتایج حاصل از آن در سبد هزینه خانوارها بود و باعث شد پرداختی مردم بابت خدمات سلامت که طی فازهای اول طرح کاهش یافته بود دوباره روند افزایشی به خود بگیرد و از 29 هزار و 890 میلیارد تومان در سال 1392 به 40 هزار و 69 میلیارد تومان در سال 1394 برسد. بر طبق گزارش ارسالی وزارت بهداشت به سازمان جهانی سلامت، درصد افراد مواجهه یافته با هزینه های کمرشکن در بخش سلامت از 2.9 % قبل از طرح تحول به 2.4% پس از طرح تحول کاهش داشت. این در حالی است که متوسط بروز هزینه های کمرشکن در 47 کشور (با انتخاب تصادفی) 2.7 %؛ در 12 کشور با درآمد بالاتر از سطح متوسط 2.5% و در 8 کشور منطقه مدیترانه شرقی WHO برابر 1.7 % بود. از طرف دیگر درصد افرادی منتقل شده به زیر خط فقر مطلق بر اثر هزینه های سلامت از 0.3 % به 0.5 % افزایش داشت که این شاخص در منطق روستایی 9.7 برابر نسبت به مناطق شهری بود.

بنابراین با شروع طرح تحول و کاهش پرداخت از جیب مردم در بخش بستری دولتی، امید آن می رفت که در ادامه به اصلاح ساز و کارهای نظام سلامت همچون اصلاح نظام بیمه ای با خرید راهبردی خدمات بر مبنای راهنماهای بالینی، اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع بر مبنای پرونده الکترونیک سلامت، اصلاح روند تجویز و مصرف دارو، تجهیزات پزشکی و خدمات کلینیکی و پاراکلینیکی با هدف جلوگیری از تقاضای القایی فزاینده، اجرای برنامه های پیشگیری محور بر اساس تاکید سیاست های کلی سلامت، اصلاح نظام پرداخت مبتنی بر عدالت و کارایی (منطبق بر سیاست های کلی سلامت)، بیمه پلکانی، اجرای قانون تمام وقتی پزشکان و اساتید تمام وقت جغرافیایی در بخش دولتی، ایجاد دسترسی عادلانه به خدمات سلامت با توزیع مناسب و بهینه نیروی انسانی و زیر ساخت ها در مناطق مختلف کشور به ویژه مناطق محروم و ... پرداخته شود و به تحول واقعی در نظام سلامت برسیم، اما اجرای گام سوم طرح تحول، هزینه های زیاد مادی و غیر مادی را به نظام سلامت کشور تحمیل کرد و سیستم سلامت را بیش از قبل به سمت درمان محوری هدایت کرد.

لازم است تا دولت برای رسیدن به اهداف اولیه طرح و کاهش تبعات آن بر بدنه اجتماعی و اقتصادی کشور بازنگری دقیقی بر طرح داشته و اجرای شیوه های مناسب پرداخت نظیرDRG، توسعه تجویز بر اساس راهنماهای بالینی، حذف زیرمیزی با اعمال قوانین و مقررات و نه تحمیل بار مضاعف به بیمه را در پیش گرفته و توجهات لازم را به توصیه های کارشناسی حوزه های مختلف معطوف داشته و اهتمامی جدی به اجرای سیاست های کلان نظام سلامت داشته باشد.