سالم خبر 12 آبان 1398 ساعت 14:22 http://saalemnews.com/news/5678/فساد-تمامی-فرایندهای-سیستم-های-فنی-پیچیده-دارو-احتمال-بروز -------------------------------------------------- تعارض منافع، دارو و کیفیت خدمات درمانی عنوان : فساد در تمامی فرایندهای سیستم‌های فنی و پیچیده دارو احتمال بروز دارد محمد فاضلی،عضو هیئت علمی دانشگاه شهید بهشتی، زهرا اکبری،کارشناس ارشد جامعه‌شناسی -------------------------------------------------- سالم خبر: نظام‌ سلامت کشورهایی که برای دارو به یارانه‌های دولتی متکی هستند، به‌واسطه سازوکارهای فسادآمیز مرتبط با دارو بیشتر ضربه می‌بینند ضمن آنکه دایره تأثیرات نامناسب وضعیت دارو، علاوه بر کیفیت خدمات درمانی، به فشارهای اقتصادی بر اقتصاد ملی نیز می‌انجامد. متن : سالم خبر: نظام سلامت کشورهایی که برای دارو به یارانه های دولتی متکی هستند، به واسطه سازوکارهای فسادآمیز مرتبط با دارو بیشتر ضربه می بینند ضمن آنکه دایره تأثیرات نامناسب وضعیت دارو، علاوه بر کیفیت خدمات درمانی، به فشارهای اقتصادی بر اقتصاد ملی نیز می انجامد. تعارض منافع، دارو و کیفیت خدمات درمانی از محورهایی است که در یادداشت محمد فاضلی، و زهرا اکبری بدان پرداخته شده است. بررسی بسترهای بروز فساد در بخش خدمات درمانی و پزشکی در نظام سلامت و همچنین مصادیق فساد در این عرصه از مباحث مطرح در این یادداشت است که در می آید: پیش از ورود به بحث لازم است متذکر شویم که آن چه در ادامه گفته می شود بیشتر ناظر بر سازوکارهای جهانشمول بروز فساد در موقعیت های تعارض منافع در نظام های سلامت جهان است و ابداً تلاشی برای خدشه دار کردن جامعه پزشکی نیست. صورت هایی از فساد و تعارض منافع که در این متن برشمرده می شوند، به درجاتی در نظام های سلامت کشورهای مختلف حتی توسعه یافته ترین کشورها وجود دارد و ادبیات علمی گسترده ای درباره آن ها وجود دارد که در این نوشتار به دلیل تنگنای تعداد کلمات، از ذکر آن ها خودداری شده است. ابعاد گسترده مسأله تعارض منافع هنوز برای جامعه ایران به خوبی روشن نیست و شاید از همین روست که هنوز قانون مصوبی که صراحتاً بر مدیریت تعارض منافع متمرکز باشد به تصویب نرسیده است. این امر را البته می توان به صورت کارکرد قدرت برای خارج از دستور کار نگه داشتن مسأله تعارض منافع از نظام تصمیم گیری نیز صورتبندی کرد. خدمات درمانی و پزشکی در نظام سلامت یکی از عرصه هایی است که مستعد صور متنوعی از فساد است. استعداد این عرصه برای فساد از تعدد ذینفعان فعال در آن به علاوه نوع و ماهیت روابطی است که بر آن حوزه حاکم اند. ترکیبی از قانون گذاران، تأمین کنندگان مالی، تأمین کنندگان دارو و تجهیزات پزشکی، ارائه کنندگان خدمات پزشکی و سلامت، بیماران و ارتباطات میان آن ها با توجه به حساسیت مقوله بیماری و سلامت برای شهروندان، این عرصه را مستعد روابط پیچیده و فسادآمیز می کند. روابط حاکم بر ذینفعان این عرصه نیز استعداد ویژه ای برای فساد ایجاد می کند. اطلاعات نامتقارن میان پزشک و بیمار، حساسیت بیمار به دریافت کردن بهترین خدمات، کم توجهی به مقوله قیمت در شرایط حساسیت به جان، فاصله قدرت پزشک و بیمار، و دشواری دنبال کردن مسیرهای منتهی به فساد همگی عللی برای بروز فساد و در نهایت کاهش کیفیت خدمات درمانی هستند. بروز و شیوع پرداخت های غیررسمی، انجام درمان ها و مداخلات غیرضروری به منظور کسب درآمد، ارجاع بیماران به خود یا مراکزی که نفعی برای پزشک دارند، سوءاستفاده از اختیارات پزشکی برای کسب درآمد نامشروع از تجهیزات و تدارکات پزشکی و ارتباطات ناسالم با تأمین کنندگان مالی (بیمه ها و ...) صورت هایی از فسادهای ممکن در نظام سلامت هستند. تعارض منافع و فساد در زمینه ارائه خدمات دارویی نیز صورتی بسیار مهم است که اگرچه در تحقیقات سیاست سلامت به آن زیاد توجه می شود اما در عرصه عمومی کمتر به آن توجه شده است. محققان و پژوهشگران نظام سلامت بر احتمال وقوع فساد در تمامی مراحل تهیه، ثبت، انتخاب و توزیع منابع دارویی، نوع و حجم منابع تأمین شده، مشخصات و معیارهای انتخاب و در نهایت به خطر افتادن دسترسی به داروهای باکیفیت از راه جایگزینی داروهای فاقد استاندارد و ارزان قیمت، تأکید کرده اند. برآوردهای سازمان جهانی بهداشت در سال 2004 نشان می داد، حدود 2 میلیارد نفر از دسترسی منظم به داروها محروم اند، در صورتی که بهبود دسترسی به داروها، بالقوه می تواند زندگی 10 میلیون نفر را نجات دهد. پژوهش دیگری نیز نشان می دهد دزدی و انحراف چرخه عرضه دارو و فروش مجدد آن در بخش خصوصی مانع دریافت درمان مناسب توسط بیماران شده و آن ها را به استفاده از روش های غیر رسمی ترغیب می کند. فساد طی تمامی فرآیندهای موجود در سیستم های فنی و پیچیده دارویی، ظرفیت نمود دارد. محققان مصادیق آن را طی هر مرحله کم وبیش در موارد زیر تشریح کرده اند. 1. مرحله ثبت دارو به عنوان نقطه آغازین تصمیم گیری در زنجیره دارویی: احتمال دارد در روند برچسب گذاری، بازاریابی، استفاده، اخطار و تجویز که همگی در جهت تضمین ایمنی، اثرگذاری و کارایی دارو قرار می گیرند، با فساد باشد. هزینه انطباق با مقررات مؤثر بر مجوز دارو و اعتباربخشی در بازار سلامت ممکن است انگیزه پرداخت رشوه و اثرگذاری بر مقررات گذار و تنظیم گر، برای ثبت محصولات یا سرعت بخشیدن به روند تأییدیه را در شرکت های دارویی، داروخانه ها و فروشگاه های دارویی تقویت کند. این مورد از فساد عمیقاً با تعارض منافع در هم آمیخته است. نکته مهم این است که صاحبان و سهامداران شرکت های دارویی، واسطه ها، واردکننده ها و کسانی که از تأیید داروها نفع می برند، در نهادهای تأییدکننده صاحب قدرت و نفوذ باشند یا اساساً در موقعیت های تعارض منافع برای تأییدهای مؤثر بر منافع خود قرار گرفته باشند. 2. غالبا کشورها برای تعیین و تنظیم داروهای دارای کیفیت مناسب با نیازهای جمعیتی، اقدام به ارائه الگوهایی می کنند که از آن به عنوان فهرست ملی داروهای ضروری یاد می شود. رشوه و بازپرداخت در مرحله انتخاب دارو زمانی رخ می دهد که تولیدکنندگان به انتخاب محصولات خود در فهرست علاقه مند باشند و گاه به درخواست هزینه توسط مقامات نیز پاسخ مثبت بدهند. نکته مهم این است که پزشکان صاحب سهام شرکت های داروسازی، صاحبان شرکت های واردکننده دارو و سایر ذینفعان قادرند در موقعیت های تعارض منافع، بر فهرست ملی داروهای ضروری اثرگذار باشند. 3. شرکت های دارویی در سراسر جهان سعی می کنند از طرق مختلف پزشکان را به تجویز داروهای تولیدی خود تشویق کنند. شرکت دادن پزشکان با تأمین هزینه های گزاف در سمینارها، شریک کردن ایشان در درآمد ناشی از فروش داروها و سایر روش ها برای این منظور به کار گرفته می شوند. شواهد قانع کننده نشان می دهد، باوجود ضروری بودن برخی تعاملات بین پزشک و صنعت داروسازی برای آموزش پزشکان در مورد ویژگی های درمانی داروهای جدید، انگیزه ارتباط در اغلب موارد، به عوض آموزش بهداشتی، حداکثرسازی سود است. 4. تولید داروهای تقلبی، غیراستاندارد و گردش مجاز آن در اثر ظرفیت های روزافزون فساد و در صورت عدم تنظیم گری و مقررات گذاری دقیق در بخش دارویی، از دیگر موارد مهم است. به عنوان مثال دریافت رشوه توسط تنظیم کنندگان برای نادیده گرفتن تولیدات تقلبی، عملی مفسدانه با اثرگذاری بیش از پیش بر امر سلامت بیماران و کیفیت و اثربخشی خدمات دارویی است. مطالعه ای در سال 2001، اعلام کرد 500 نفر از تولیدکنندگان دارویی در چین و 2100 نفر در لائوس مشغول به فعالیت های غیرقانونی هستند. مطالعات انجام شده خبر از میزان 50 درصدی داروهای جعلی در برخی کشورهای آفریقایی و تقلب 10 درصدی داروها توسط اداره غذا و داروی آمریکا می دهد. اغلب موارد نادیده گرفته تقلب دارویی بر اثر موقعیت های تعارض منافع رخ می دهد. 5. تقاضای القایی از مشکلات نظام های سلامت و درمان است. تقاضای القایی بالاخص در نظام های سلامتی که بیمه ها و تأمین کنندگان مالی ظرفیت یا اختیار نظارت بر نسخه های دارو را ندارند در کنار سایر صورت های سوءاستفاده از نظام سلامت، محرکی برای تجویز داروهای غیرضروری یا بالا بردن میزان مصرف دارو می شوند. این مسأله علاوه بر تضعیف توان مالی بیمه ها، تحمیل هزینه بر بیماران و تولید درآمد برای شرکت های دارویی و داروخانه ها، اثرات زیادی بر دسترسی به دارو برای بیماران نیازمند دارو و هم چنین تأمین مالی کلان نظام سلامت باقی می گذارد. 6. آن دسته نظام های سلامت که بر یارانه های دولتی برای دارو متکی هستند، به واسطه سازوکارهای فسادآمیز مرتبط با دارو بیشتر ضربه می بینند و دایره تأثیرات نامناسب وضعیت دارو، علاوه بر کیفیت خدمات درمانی، به فشارهای اقتصادی بر اقتصاد ملی نیز می انجامد. تقاضا برای دریافت خدمات سلامت کشش بسیار زیاد و حتی بی نهایت دارد. تقاضای سلامت پایان نیافتنی است و کنترل هزینه در نظام سلامت بسیار مهم است. نظام های یارانه ای منابع مالی دولت ها را به شدت تحت فشار قرار می دهند و کسری بودجه ناشی از هزینه های فزاینده بخش سلامت غالباً در قالب تورم به همه اقشار اجتماعی و اقتصاد ملی تحمیل می شود. یارانه های دولتی دارو نیز به واسطه سازوکارهای نامناسب از جمله فقدان نظارت تأمین کننده مالی بر نظام تجویز و مصرف دارو، هدر می روند و در اغلب موارد بازارهای جداگانه ای برای قاچاق، فروش غیررسمی و بالاتر از قیمت یارانه ای شکل می گیرد و ذینفعان قدرتمند نظام سلامت را به بهره گیری از سودهای این بازارها وسوسه می کند. تعارض منافع در این گونه موارد نیز تأثیرگذار است و در اصل صاحبان اختیار و قدرت برای تجویز دارو قادرند بر تقاضای القایی، تأمین مالی بخش دارو و بهره گیری از بازارهای غیررسمی آن استفاده کنند. 7. نوع مهم تری از رابطه تعارض منافع و نظام تولید و تأمین دارو را می توان در وضعیتی مشاهده کرده که تولیدکنندگان دارو در این مورد خاص، دولت یا سازمان های بیمه گر یا صندوق های بیمه ای در صنایع داروسازی نیز سهیم باشند یا نقشی مهم در واردات دارو یا مواد اولیه آن ایفا کنند. تعارض منافع در این موارد به صورت کلان بر تعیین فهرست های ملی، تجویز، پخش و تأمین مالی دارو تأثیر می گذارد. فرایندهای تشریح شده درخصوص تأثیر تعارض منافع بر تولید، تأمین، تجویز و مصرف دارو در نظام های سلامت، در نهایت از طرق مختلف بر کیفیت خدمات درمانی تأثیر می گذارند. برخی از سازوکارها مستقیماً فساد به حساب آمده و سلامت بیماران را هدف می گیرند که تولید داروهای تقلبی مصداق آن هاست.برخی سازوکارها نظیر تجویز داروهای غیرضروری هم سلامت بیماران را در درازمدت هدف می گیرد و هم از طریق تحمیل هزینه های اضافی بر نظام تأمین مالی درمان، توانایی نظام سلامت برای تأمین خدمات درمانی بیماران در اقتصاد ملی را کاهش می دهد. اعمال نفوذهای ناشی از تعارض منافع بر فهرست های ملی و ارتباطات ناسالم میان مجموعه های داروسازی و پزشکان نیز علاوه بر فراهم کردن امکان تحصیل اموال نامشروع و سست کردن نظام پزشکی و سیاست گذاری آن در قبال موارد فساد، سلامت بیماران را هدف قرار می دهند. این نکته بسیار مهم است که توجه به تعارض منافع و اثرات فسادانگیز آن در نظام سلامت و بخش دارو، راهی برای گسترده تر کردن دید جامعه نسبت به موارد فساد و درک ضرورت توجه به داشتن قوانین قوی و درست درباره مدیریت تعارض منافع در همه عرصه هاست.