سالم خبر 15 تير 1399 ساعت 16:00 http://saalemnews.com/news/7221/نخستین-شرط-نگارش-گزارش-سیاستی-نظام-دارویی-کشور-اشراف-این-حوزه --------------------------------------------------  اکبر عبداللهی اصل، عضو هیات علمی دانشگاه تهران: عنوان : نخستین شرط نگارش گزارش سیاستی در نظام دارویی کشور، اشراف بر این حوزه است -------------------------------------------------- سالم خبر: جمع بندی و خلاصه سازی متن یکصد صفحه‌ای "گزارش سیاستی آسیب ها و فسادها در نظام دارویی کشور" نشان می‌دهد که این متن تکرار همان نامه 17 نفر به وزیر بهداشت و درمان است که در تعداد صفحات بیشتر به نگارش درآمده است و فضای خالی آن با مطالبی عمومی و تکراری پرشده است. آن نامه هم درخواست‌های گروهی محدود و زیاده طلب در بین شرکتهای مواد اولیه و یک شرکت انحصار طلب در تولید داروهای ضدویروس است که انتظار دارد همه شرکت‌های رقیب ایشان توسط وزارت بهداشت تعطیل شوند. متن : سالم خبر: جمع بندی و خلاصه سازی متن یکصد صفحه ای "گزارش سیاستی آسیب ها و فسادها در نظام دارویی کشور" نشان می دهد که این متن تکرار همان نامه 17 نفر به وزیر بهداشت و درمان است که در تعداد صفحات بیشتر به نگارش درآمده است و فضای خالی آن با مطالبی عمومی و تکراری پرشده است. آن نامه هم درخواست های گروهی محدود و زیاده طلب در بین شرکتهای مواد اولیه و یک شرکت انحصار طلب در تولید داروهای ضدویروس است که انتظار دارد همه شرکت های رقیب ایشان توسط وزارت بهداشت تعطیل شوند. اکبرعبداللهیاصل، عضو هیات علمی دانشگاه تهران و در نقدی به گزارش سیاستی آسیب ها و فسادها در نظام دارویی کشور به برخی خلاها و اشکالات فنی این گزارش پرداخته است که به طور کامل در پی می آید: بسمه تعالی در پی انتشار مطلبی تحت عنوان گزارش سیاستی آسیب ها و فساد ها در نظام دارویی کشور توسط جناب آقای دکتر کیومرث اشتریان، جناب آقای دکتر سعید سمنانیان و سرکار خانم محدثه جلیلی، که گویا تکمله ای است بر نامه قبلی ۱۷ نفر از مدیران سابق تحت عنوان فساد ساختاری در وزارت بهداشت، باستحضار میرساند: که نامه مذکور که در ابتدای سال جاری به وزیر بهداشت ارائه شد، در مقدمه بصورت کلی به تداخل منافع در حوزه آموزش، پژوهش و ساختار تدارکاتی وزارت متبوع اشاره کرده و ادعا می کند که هدفش اصلاح ساختار و نه اتهام به اشخاص یا شرکتها است ولی بلافاصله در متن اصلی بطور بارز، شرکتهای داروسازی مشخصی بویژه در حوزه دانش بنیان ها، شرکتهای نوپا و شرکتهای تولید کننده داروهای نوین مربوط به بیماریهای صعب العلاج را هدف قرار داده و سعی می کند با استفاده از عبارات و مخففهای انگلیسی به ظاهر تخصصی، خواننده عمومی را تحت تاثیر قرار دهد و وجود یک فاجعه علمی را تداعی کند. سپس به صدور پروانه ساخت چند داروی خاص اعتراض می کند و به یکباره موضوع را عوض کرده و از وزیر بهداشت بعلت تعطیل کردن فهرست رسمی دارویی کشور و ممانعت از تولید داروهای بیولوژیک ضد سرطانی، تشکر می کند. جالب تر اینکه این نامه را سه دندان پزشک، هشت پزشک، یک مهندس مکانیک، یک دکترای سیاستگذاری عمومی، یک اقتصاددان، دو فیزیولوژیست و یک بیوشیمیست امضا می کنند و هیچ داروساز، کارشناس دارویی یا کسی که در بخشی از نظام داروسازی کشور فعالیت کرده باشد، در بین آنها وجود ندارد! این نامه بلافاصله بعد از انتشار توسط وزیر بهداشت به دکتر سمنانیان (فیزیولوژیست) و دکتر اشتریان (مدیریت سیاست گذاری) که خود در زمره گروه امضا کنندگان نامه هستند ارجاع داده و درخواست بررسی می کند. پس از حدود دوماه، دو نفر مذکور به همراه یک نفر از کارشناسان مرکز مطالعات استراتژیک ریاست جمهوری، گزارشی را در بیش از یکصد صفحه تهیه می کنند. که ذیلا مورد بررسی قرار می گیرد: اولین شرط نگارش گزارش سیاستی، شناخت کامل حیطه مورد اشاره است، این نوشتار و قضاوت آنها در موضوعی که در آن تحصیلات مرتبط و تجربه کاری کافی ندارند نه تنها بی انصافی و درحد یک شکوه عامیانه است، بلکه موجب تحقیر مراکزی می شود که نویسندگان به آن متصل اند (مرکز بررسیهای استراتژیک ریاست جمهوری). لذا انتظار می رود تهیه کنندگان گزارش و کارشناسان مشاور آنها، فهرست تجارب خود در حوزه داروسازی و اعلامیه " عدم تعارض منافع" صنفی یا شخصی خود را پیوست گزارش نمایند. وجود اختلاف نظر کارشناسی یا تفاوت ایدئولوژی مدیریتی بین وزرای بهداشت و مدیران ارشد آنها یک واقعیت است. یه عنوان مثال آقایان دکتر نمکی و دکتر طریقت بشدت معتقد به نظام سلامت سوسیالیتی و بسته هستند در حالی که دکتر هاشمی یا دکتر فاضل طرفدار نظام سلامت رقابتی هستند. هر کدام از این سیستمها معایب و مزایای خاص خود را دارند و در مقایسه بین المللی در سطح اقتصاد کشور ما، نمونه هایی با فاصله کوبا تا هند یا عربستان تا ترکیه را دارند. لذا محدود کردن این مباحث به مجامع علمی و تخصصی و تبعیت از قوانین و احکام بالادستی و پرهیز از جنجال آفرینی بهترین راه برون رفت از مشکلات است. گاهی مشاهده می شود برخی طرفداران یک ایدئولوژی خاص بجای مباحثه علمی و منطقی، شروع به تخریب شخصیتی طرف مقابل و بیان اتهامهای بی اساس می کنند.، که نشانه های زیادی از آن در این گزارش وجود دارد. بر خلاف عبارات کلی مثل افزایش شفافیت و کاهش تعارض منافع که می تواند موضوع بحثهای سازنده و فنی بین متخصصین و صاحب نظران باشد، اتهام فساد به افراد و یا سازمان مشخص، نه تنها سازنده نبوده بلکه آغازگر یا ادامه دهنده دعاوی مخرب طرفین می شود. لذا با توجه به تمرکز بر کلمه "فساد" در گزارش مذکور، لازم است قبل از هر تحلیلی این کلمه بصورت حقوقی، رسمی و دقیق تعریف شود. آیا در نظام حقوقی و قضایی ایران، ضعف برخی فرایندهای نظارتی، کم یا زیاد بودن تولید یا واردات یک محصول دارویی، قیمت گذاری انقباضی یا تساهل در اجرای قواعد نظارتی برای شرکتهای داروسازی فساد نامیده می شود یا خیر؟ از نظر فنی برخی مواردی که در این گزارش به عنوان پدیده های مفسدانه ذکر شده اند، پدیده های ماهیتا چالشی هستند که نمی توان به آنها اطلاق عمومی فساد کرد. در حوزه سیاستگذاری دارویی محدودیت منابع بیمه ای با هزینه های لازم برای نوآوری و توسعه صنعت داروسازی در تقابل هستند و یا حق بیمار در دسترسی به داروهای جدید در مقابل محدودیتهای مالی بخش عمومی قرار دارد. لذا یک سیاست گذار منطقی، بدنبال یافتن نقطه تعادل در این طیف، با هدف بهینه سازی هزینه کرد در مقابل مطلوبیت کلی جامعه (از بیمار تا کسب کارها) -نه فقط یک ذینفع خاص- است. برخی از این موارد که در گزارش مذکور اشتباها یا مغرضانه بعنوان مصادیق فساد ذکر شده اند، ذیلا اشاره می شود: الف) سیاست انقباضی قیمت گذاری دارو؛ سطح بالای قیمت داروها باعث رونق داروسازی، توسعه داروهای جدید و تا حدودی افزایش کیفیت می شود و در مقابل سطح پایین قیمتها باعث صرفه جویی هزینه های بیمه و یارانه های دولتی می شود. لذا قیمت گذاری داروها معمولا با هدف ایجاد تعادل بین دسترسی به دارو و توسعه صنعتی انجام می شود. بررسی و مقایسه قیمت داروها با رقبای بین المللی نشان می دهد که وزارت بهداشت در مورد داروهای جدید و با فناوری بالا انقباضی عمل نکرده است و استقبال از سرمایه گذاری جدید در این بخش ها بیانگر سوددهی نسبی بهتر در این بخش می باشد. در مورد داروهای ژنریک قدیمی، فشار مقامات بالادستی دولت و مجلس برای ثبات قیمتها، همیشه مانع از واقعی شدن بهای داروها شده است. لذا فشار مسئولین مافوق برای ثبات قیمت ها شاید کار درستی در راستای توسعه صنعت نباشد ولی قطعا فساد نامیده نمی شود. ب) واردات دارو؛ نظام دارویی ایران در سیاستهای ابلاغی فرادستی، "ژنریک" به معنای کپی ارزان تر از روی داروی اصلی تعریف شده است، از آنجا که داروهای اصلی در شرکتهای بین المللی باهزینه های تحقیق و توسعه بسیار بالا تولید و عرضه می شوند که بعضا حتی بودجه تحقیقاتی یک دارو بیش از یکسال مصرف کل داروی ایران است، بنابراین برای درمان بیماریها در مواردی که هیچ عرضه کننده دیگری وجود ندارد، چاره ای به جز واردات داروهای برند اصلی وجود ندارد. البته این داروها بعدها توسط شرکتهای داروسازی داخلی بومی سازی شده که متعاقبا محدودیتهای واردات اعمال می شوند. خلط مبحث بزرگی که در این گزارش رخ داده است، معرفی مواد اولیه به عنوان دارو و معرفی صنایع شیمیایی تولید کننده این مواد اولیه به شرکتهای داروسازی می باشد. لذا از آنجا که در نگارش این گزارش سیاستی، برخی اعضای سندیکای مواد اولیه دارویی نقش پررنگی داشته اند، منظورشان از واردات دارو، واردات مواد اولیه توسط شرکتهای داروسازی است. در حالیکه بصورت عرفی شرکت داروسازی به تولیدکنندگان دارو اطلاق میشود نه تولید کنندگان مواد اولیه و بسته بندی دارویی. البته سیاستهای حمایتی وزارت بهداشت از تولیدکنندگان مواد اولیه دارویی حتی در مواردی که صرفه جویی ارزی هم حداقلی بوده است همواره برقرار بوده است ولی اصرار به ممنوعیت واردات مواد اولیه همواره مورد اعتراض صنایع داروسازی (تولید کنندگان دارو) بوده است چون عملا امکان تهیه مواد اولیه با کیفیت و با قیمت مناسب رار از آنها سلب میکند. ج) انتفاع بنگاه دارویی: در جایگاه کارشناس بیمه برای پرداخت خسارتهای درمانی، عرضه و تقاضا در بازار دارویی هر دو نامطلوب و به معنای هزینه کرد بیشتر برای بیمه است. در این دیدگاه، هر صنعتی که بخواهد با اعمال هزینه بیشتر طول عمر بیشتری به بیمار بدهد، یک دشمن محسوب می شود. لذا دیدگاه ضد توسعه ای و ضدصنعتی حاکم بر این گزارش و تعبیر انتفاع شرکتهای داروسازی به فساد را می توان به خاستگاه برخی مدیران اسبق بیمه ای در بین نگارندگان نسبت داد. د) نیاز القایی: این عبارت در قاموس اقتصاد سلامت جایگاه مشخص و تعریف شده ای دارد. در کشوری که بیش از نیمی از بیماریهای غیرواگیر از قبیل فشار خون، قلبی، دیابت، سرطان و صعب العلاج به موقع تشخیص و درمان نمی شوند، تشخیص و غربالگری بیماریها که ناگزیر منجر به افزایش مصرف دارو در کشور می شود، یک سیاست برای ارتقای سلامت محسوب می شود نه فساد ساختاری برای افزایش هزینه بیمه!. در گزارش، آمارها و نمودارهایی ارائه شده است که منبع معتبری ندارد و اغلب رفرانس آنها کانالهای تلگرامی، خبرگزاریهای غیررسمی یا نشریات داخل صنفی است که اعتبار لازم برای استناد در یک سند سیاستگذاری را ندارند. چند سالی است که وزارت بهداشت ادعای وجود سامانه ای تحت عنوان تیتک را دارد که آمار تولید، واردات، توزیع و عرضه دارو در آن ثبت شده است. همچنین وزارت صمت سامانه جامع تجارت فرامرزی را دارا است و گمرکات کشور سامانه متمرکز EPL را دارند که هر سه سامانه بهم متصل هستند و آمار در لحظه و کاملی را دارند. قاعده عدم دسترسی به اطلاعات که بر همه دولت حاکم است، مانع دسترسی عموم مردم به این اطلاعات می شود ولی آیا نمایندگان وزیر بهداشت برای نگارش این گزارش نیز به این سامانه دسترسی نداشته اند که برای ارائه امار خود متوسل به آمارهای قدیمی و یا کانالهای تلگرامی غیررسمی شده اند. برخی از آمار غلطی که این گزارش را مخدوش می کنند عبارتند از: الف) تولید ناخالص ایران و سهم دارو از آن؛ میزان GDP ایران طبق گزارشات معتبر در دهه اخیر هیچگاه کمتر از 400میلیارد دلار نبوده است لذا بنظر می رسد نگارندگان برای بزرگنمایی سهم دارو به غلط عدد 147 میلیارد دلار را ذکر کرده اند. از این گذشته در سطح بین المللی شاخصی استاندارد و خوبی و بدی برای نسبت هزینه دارو به GDP وجود ندارد و چنانچه در نمودار 2014 در همان گزارش آمده است ژاپن، امریکا و یونان شاخص نزدیک 2 و لوکزامبورگ و هلند شاخص زیر یک داشته اند. نکته مهمتر که نگارندگان به آن توجه نکرده اند ارزش مطلق داروی مصرف سرانه این کشورهاست که در کمترین کشور 450 یورو است که حداقل 7 برابر سرانه مصرف دارو در ایران است. به هرحال اگر مبلغ GDP ایران را عدد درست و واقعی در نظر بگیریم آنگاه همه رشته های گزارشگران مبنی بر بالابودن سرانه مصرف دارو در ایران رشته میشود. ب) آمار قاچاق معکوس 2500 میلیارد تومان ؛ در گزارش، بیان شده که 2500 میلیارد تومان دارو در شش ماهه اول 98 بعلت ارزانتر بودن داروهای ایران به کشورهای همسایه قاچاق شده است. هر چند که منشا این آمار مشخص نیست ولی حتی اگر این آمار درست باشد یعنی 5 هزار میلیارد تومان دارو در سال از کشور بصورت قاچاق خارج شود باید مشخص شود که چرا اکثر حضرات تهیه کنندگان آن نامه و این گزارش خود از طرفداران تخصیص ارز 4200 تومانی به حوزه دارویی هستند؟ از طرف دیگر گویا نگارندگان فراموش کرده اند که حدود نیمی از شرکتهای داروسازی و بیش از 70درصد فروش پخشهای کشور از طریق 4 پخش دولتی متعلق به سازمان تامین اجتماعی و هولدینگ بانک ملی انجام می شود و این یعنی قاچاق داروی کشور توسط خود دولت انجام می شود؟! در گزارش از سازمانها و قوانینی نام برده و به آن استناد می شود مثل سازمان بین المللی غذا و دارو و دستورالعمل نظام سطح بندی طرح ژنریک که اساسا وجود خارجی ندارند!! یا به آیین نامه هایی استناد می شود که سالهاست حدف یا بازنگری شده اند. یا در مواردی به قوانین سایر کشورها متوسل شده و وزارت بهداشت را متهم به عدم رعایت آنها می کند! لذا اگر این گزارش را یک مشاور حقوقی مرور می کرد، مطالب مستدل تری در آن دیده می شد. انجام برخی امور در وزارت بهداشت (قیمت گذاری دارو) جزیی از وظایف قانونی (و یا حاکمیتی) مصرح در قانون می باشد و در صورتی که نگارندگان، انجام این وظیفه در وزارت بهداشت را فساد می دانند، باید به قانون گذار اعتراض کنند نه مجری قانون! در مورد مرثیه ای که در مورد افزایش نرخ ارز و عدم تناسب رشد قیمت دارو سروده شده است، نگارندگان آیا زحمت این را بخود داده اند که یکبار قیمت مواد اولیه و یا داروهای تولید داخل را با رقبای خارجی خود مقایسه کنند. تقریبا تمامی مواد اولیه دارویی نسبت به رقبای وارداتی خود گران تر هستند (بعنوان نمونه توجه کنید به دو ماده اولیه استامینوفن و آموکسی سیلین که حداقل سه برابر قیمت رقبا هستند). آیا بیماران باید تاوان بهره وری پایین یا زیاده طلبی برخی از شرکتهای مواد اولیه ساز را پرداخت کنند. برخی از مطالب نوشته شده در بندهای مختلف متن با هم متناقض و حاکی از عدم یکپارچگی نظر نگارندگان است. البته طولانی بودن متن باعث شده که خوانندگان گذری و مروری، به آن توجه زیادی نکنند. نمی توان در یک بند خواهان سختگیری در شرایط تولید دارو شد و در بند دیگر به واردات اعتراض کرد. نمی توان در یک بند سیاستهای انقباضی قیمتی را نکوهش کرد و چند صفحه بعد از بزرگی بازار دارویی ناله کرد. لذا لازم است نگارندگان ابتدا منش سیاست گذاری خود را مشخص کرده و همه بندها را نسبت به آن تنظیم نمایند. در چند بند گزارش به بحث های فنی و تکنیکی داروسازی ورود شده و ادعا شده است که سازمان غذا و دارو بعلت فساد به خطوط فاقد گواهی GMP اجازه تولید داده اند. در این راستا به این نکته بسنده می شود که اگر طبق قواعد بین المللی حرکت کنیم، درصد بالایی از خطوط دارویی کشور باید تعطیل و داروهای تولیدی آنها بصورت واردات تامین شوند. آیا شرایط و حاکمیت کشور از یکسو و منطق از سوی دیگر چنین اجازه ای به وزارت بهداشت می دهد؟ اگر قوانین مرتبط با داروها و مواد پرخطر بخواهند با شدت اجرا شوند آنگاه، شرکتهای مواد اولیه متعلق به برخی امضا کنندگان نامه 17 نفره به مراتب در اولویت بیشتری برای تعطیل شدن قرار دارند! در بندهایی به تولید قراردادی اعتراض شده و جداولی طولانی از فروش داروهای ساخت قراردادی نمایش داده شده است. فارغ از اینکه ساخت قراردادی امری پذیرفته در تمامی صنایع بوده و عملا باعث استفاده از ظرفیت خالی صنایع برای افزایش تولید ملی می شود، این سوال پیش می آید که آیا نگارندگان اصلا می دانند ساخت قراردادی در حوزه دارو چیست؟! برخی ادعاها مبنی بر اعطای پروانه به شرکتهای خلق الساعه نیز صرفا ادعاهای نادرستی است که برخی از افراد مغرض آنها را مطرح کرده اند و نادرست بودن آنها قبلا اثبات شده است. ضمن اینکه مخالفت امضاکنندگان با شرکتهای دانش بنیان در حوزه داروسازی اساسا با سیاستهای کلان نظام در حمایت از این شرکتها در تناقض است در نهایت جمع بندی و خلاصه سازی متن یکصد صفحه ای این گزارش نشان می دهد که این متن تکرار همان نامه 17 نفر به وزیر بهداشت است که در تعداد صفحات بیشتر به نگارش درآمده است و فضای خالی آن با مطالبی عمومی و تکراری پرشده است. آن نامه 17 نفره هم درخواستهای گروهی محدود و زیاده طلب در بین شرکتهای مواد اولیه و یک شرکت انحصار طلب در تولید داروهای ضدویروس است که انتظار دارد همه شرکتهای رقیب ایشان توسط وزارت بهداشت تعطیل شوند. طبق اصول فنی یک گزارش سیاستی، ضمن رعایت اصول بی طرفی و بیان تعارض منافع نگارندگان می بایست دارای جریان منسجم اطلاعات، بررسی مستندات، تحلیل ذینفعان، تحلیل (SWOT)، بررسی محیطی و ارایه پیشنهادات جایگزین و آینده نگاری تبعات آن است. همچنین انتظار می رود در جمع نگارندگان نامه به وزیر بهداشت در مورد اشکالات نظام داروسازی و به تبع آن گزارش به اصطلاح سیاستی از نظام دارویی کشور، داروسازان و نمایندگانی از بخشهای مختلف نظام داروسازی کشور وجود داشته باشند. همچنین ارتباط موضوعی و علت علاقه مندی این افراد که هر یک در رشته های دیگری مشغول بکار هستند، با حوزه سیاستگذاری و نظارت بر دارو مشخص شود. بنابراین پیشنهاد می شود موضوع با شرکت نمایندگان و کارشناسان بخشهای مختلف نظام دارویی از آموزش و پژوهش تا اعضای زنجیره تامین دارو و همچنین نمایندگان مرتبطی از مرکز پژوهشهای مجلس، مرکز مطالعات استراتژیک ریاست جمهوری، کمیسیون بهداشت مجلس، تشکلهای صنفی، اتاقهای بازرگانی، انجمنهای پزشکی، انجمنهای بیماران و کارشناسان علاقه مند و روزنامه نگاران تخصصی در یک فضای علمی به نقد و بررسی گذاشته شود و نتایج آن توسط یک تیم خبره بدون تعارض منافع جمع بندی و اعلام شود.